Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2018 жылғы 13 маусымдағы
№ 361 бұйрығымен
бекітілген

"Халыққа профилактикалық
егуді жүргізу бойынша
санитариялық-
эпидемиологиялық талаптар"
санитариялық қағидаларына
1-қосымша

Профилактикалық егулер жүргізуге ерікті ақпараттандырылған келісім

немесе бас тарту

Мен, төменде қол қоюшы

________________________________________________________________________

      (кәмелет жасқа толмаған баланың ата-анасының (өзге заңды өкілінің) Т.А.Ә.

      (бар болса))осы құжатпен дәрігердің мыналар туралы ақпарат бергенін растаймын:

      1) профилактикалық егуді жүргізудің қажеттілігі туралы;

      2) профилактикалық егуді жүргізер алдында медициналық тексеріп-қараудың қажеттілігі туралы;

      3) профилактикалық егуді жүргізгеннен кейінгі ықтимал реакциялар мен қолайсыз көріністер туралы;

      4) иммундаудан кейінгі қолайсыз көріністер дамыған кезде медициналық ұйымға уақтылы жүгіну қажеттілігі туралы;

      5) профилактикалық егуден бас тартудың салдары туралы.

      Барлық туындаған сұрақтарға жауап алдым: _________________

      (иә/жоқ)

      Толық ақпарат алып: профилактикалық егуді жүргізуге (-ден) келісемін / бас тартамын

      _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                  (препараттың атауы)

Бас тарту себебі:__________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________Т.А.Ә.

(бар болса)________________________________________________________________

                                                   (медицина қызметкерінің)

      Күні 20___ жылғы "____" _____________              Қолы __________________